В помощь практическому врачу. Трудности клинической диагностики острого аппендицита у беременных.

О.Ф. Леляк, заведующий подразделением женской консультации Клиника R+, medical network

“Своевременно распознанный и вовремя прооперированный острый аппендицит подтверждает квалификацию врача и как правило не приводит к осложнениям”.

Одним из наиболее частых хирургических заболеваний у беременных угрожающих жизни матери и плода является острый аппендицит. Частота его колеблется от 0,7 до 5,2 % случаев.

Наиболее часто ОА возникает в первом и втором триместре беременности (75%) реже в третьем триместре и послеродовом периоде (25% наблюдений).

Осложненные деструктивные формы аппендицита чаще возникают в третьем триместре и послеродовом периоде. Эти формы заболевания не редко сопровождаются перфорацией червеобразного отростка с развитием разлитого перитонита. Развитие деструктивного аппендицита может привести к прерыванию беременности и гибели плода 4-6% больных.

Летальность при ОА у беременных в 10 и более раз выше, чем в не беременности и составляет 2,5-3%, а при осложненном аппендиците доходит до 16,7%. Даже своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать акушерских и хирургических осложнений, которые встречаются в 17% случаев. Частота диагностических ошибок при ОА у беременных колеблется в пределах 11,9 – 44,0%, при чем в равной мере допускается гипо-и гипердиагностика, соотношение частоты которых составляет, 25 и 31%.

От качества и своевременной диагностики ОА у беременных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Важно и то, что дети, родившиеся от женщин, перенесших аппендицит во время беременности, задерживаются в своем развитии, имеют дефекты иммунитета, подвержены гнойно-септическим заболеваниям.

Различают простую (т.е. катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы аппендицита. Все они являются стадиями развития единого процесса, и для их возникновения при прогрессирующем течении заболевания необходимо определенное время: для катарального аппендицита (когда в процесс воспаления вовлечена лишь слизистая оболочка отростка) -- 6-12 часов, для флегмонозного (изменения прослеживаются на слизистом, подслизистом и частично на мышечном слое) -- 12-24 часа, для гангренозного (когда отмечается отмирание всех слоев стенки червеобразного отростка) -- 24-48 часов: позднее может наступить и перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость.

Диагностика ОА на фоне беременности как и вне беременности, основывается в оценке клинических, параклинических симптомов и лабораторных показателей. Наиболее распространенными признаками ОА являются боли, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, тошнота, рвота,послабление стула или наличие запоров, повышение температуры тела и лейкоцитоз.

Клинические симптомы острого аппендицита у беременных в зависимости от срока беременности :

Однако следует учитывать, что такие симптомы как повышение температуры тела, тошнота, рвота в начале беременности теряют свою диагностическую ценность, так как могут быть обусловлены ранним токсикозом, а абдоминальные боли являются типичными для таких осложнений, как угроза выкидыша, внематочная беременность. Большая часть беременных связывают наличие боли в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации(часто с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности). Правильный диагноз ставится не более чем в 1/3 наблюдений

Клиническая картина ОА в первые три месяца не имеет каких либо особенностей по сравнению с таковой у небеременных женщин и трудности диагностики возрастают только во второй половине беременности. Наиболее трудна диагностика ОА в последние недели беременности, когда дно увеличенной матки достигает уровня подреберий и закрывает для обследования и осмотра большую часть живота. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за натяжения ее увеличенной беременной маткой. Увеличенная в размерах матка делает червеобразный отросток недоступным для пальпации и уменьшает интенсивность боли , затрудняет выявление симптомов болезненности (аппендикулярных симптомов), которые основаны на пальпации и смещении воспаленного червообразного отростка.

С увеличением срока беременности наблюдается боле выраженное изменения клинических признаков аппендицита, процесс протекает более стремительно и в третьем триместре диагностика данного заболевания становится наиболее сложной.

У беременных женщин во втором, но особенно в третьем триместре обращает внимание довольно слабая выраженность болевого синдрома, имеется неопределенность в его локализации, причем чем больше срок беременности, тем менее выражен болевой синдром. Чем больше срок беременности, тем менее выражены местные симптомы перитонита, в частности защитное напряжение мышц. Внимательно собранный анамнез позволяет установить начало появление болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации слепой кишки и отростка (симптом Кохера-Волковича), которые при беременности (особенно в третьем триместре) смещены и перекрыты увеличенной маткой. Может быть атипичное перемещение боли при нетипичном расположении отростка. Перемещение боли при ОА – абсолютно достоверный симптом, отличающий характер боли, возникающей при акушерской и гинекологической патологии. При беременности оправдано крылатое выражение:аппендицит-это хамелеон брюшной полости,его находят там,где ищут,и находят там,где не ожидают встретить.

Информативность аппендикулярных симптомов по мере увеличения сроков беременности уменьшается – они сглаживаются.

Нередко боли появившееся в низу живота, ошибочно принимаются за маточные схватки и наоборот. Последнее могут возникнуть в результате перехода воспаления на маточную брюшину и вызвать сокращение труб, маточной мускулатуры, в результате чего возникают схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из половых путей, открытие маточного зева. Обращает внимание поведение беременной в постели (при ОА она малоподвижна, при маточных болях беспокойна). При ОА в положении на левом боку боль уменьшается (в связи с отклонением матки в лево), на правом же боку усиливается в результате давления матки на слепую кишку и отросток. Описан симптом для дифференциальной диагностики ОА в третьем триместре. Больную поворачивают на левый бок, а затем быстро на правый. Матка как бы ударяет по слепой кишке и отростку, что при наличии ОА вызывает усиление боли. Отмечается как бы обратный симптом Ситковского. При пальпации на левом боку более интенсивные – в связи с отклонением матки удается ближе «подойти» к отростку. Поэтому при подозрении на ОА обязательно провести пальпацию правой подвздошной области и правого фланка в положении больной на левом боку.

У беременных женщин наблюдается физиологический лейкоцитоз, что так же затрудняет диагностику и приводит к гипердиагностическим ошибкам. Придавать значение этому показателю следует, когда число лейкоцитов превышает более 12-14*10/9/л. Имеет значение не столько лейкоцитоз сколько его изменение в динамике. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения в сочетании с учащением пульса более 100 уд/мин. при нормальной температуре тела с большой долей вероятности моно предположить наличие деструктивного процесса червеобразном отростке.

Немаловажное значение в диагностике имеет влагалищное исследование. Боли при пальпации сводов матки при отсутствии перитонеальных симптомов, незначительных изменениях в крови более характерны для гинекологических заболеваний. Если шейка матки не сглажена, зев закрыт, матка в период болей расслабленна, в первую очередь, надо думать об аппендиците.

Как правило, пальцевое ректальное исследование сопровождается более выраженными болями при аппендиците, чем при острых заболеваниях гениталий. Боли, появившиеся или усиливающиеся при вагинальном исследовании, наоборот, характерны для заболевания гениталий. Болезненность при ректальном исследовании больных с тазовым ОА появляется раньше, чем напряжение мышц живота и повышение температуры тела.

Развитие классической картины ОА обычно является следствием вовлечения в процесс париетальной брюшины, появлением выпота. Поэтому ждать появления у больных классических симптомов ОА нельзя, поскольку они свидетельствуют, скорее, о наступлении осложнений.

Из инструментальных методов исследования при подозрении на ОА наиболее простым и безопасным методом является УЗИ. Каждой беременной с подозрением на ОА необходимо проводить УЗИ брюшной полости и малого таза. При этом оценивается состояние матки, ее тонус, подвижность плода, предлежание плаценты, наличие свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, ее количество, состояние петель кишечника, толщину стенки состояние яичников, маточных труб и других эхоструктурных образований.

Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на ОА является возможность исключения другой хирургической и акушерско-гиникологической патологии (холецистит, панкреатит, перекрут ножки кисты яичника, угроза выкидыша, отслойка плаценты и др.)

Нормальный червеобразный отросток при УЗИ идентифицировать практически не удается, морфологические изменения не находят своего отражения в ультразвуковой картине, в следствие малой толщины, наличие узкого просвета, эластичности легкосжимаемых стенок и выраженной подвижности органа. При деструктивных формах ОА за счет воспалительной инфильтрации и утолщения стенок червеобразного отростка, ретенции жидкости в просвете появляется возможность его визуализации на УЗИ.

К достоверным УЗИ признакам ОА относятся толщина стенки червеобразного отростка больше 2 мм и диаметр червеобразного отростка более 6 мм, но при этом следует учитывать, что размеры червеобразного отростка имеют индивидуальный характер. К косвенным УЗИ признакам относятся: утолщение стенок тонкого кишечника, атонию кишечника, наличие уровня жидкости в просвете кишки. Применение УЗИ при наличии патологических изменений в червеобразном отростке позволяет визуализировать и установить правильный диагноз больше чем в 80% случаев.

Трудности в дифференциальном диагнозе ОА могут возникнуть при медиальном забрюшинном расположении отростка. В воспалительный перипроцесс вовлекается мочеточник. Это может вызвать лейкурию, дизурию. В то же время циститы, пиелиты, пиелонефриты беременных так же сопровождаются лейкурией, может иметь место дизурия. Отсутствие изменений в моче при болях, симптом Пастернацкого, гипертермия возможны при пиэлите, пионефрозе тогда, когда мочеточник сдавлен и пассаж мочи нарушен. В силу указанных причин наличие или отсутствие изменений в моче не может быть несомненным признаком урологической патологии. В этих случаях необходимо провести урологическое обследование, в том числе и УЗИ, при котором можно выявить пиелоэктазию, изменение эхогенности почки, ее размеров, контуров. О возможности сочетания аппендицита с другим заболеванием всегда надо помнить, чтобы не полагать, например, что, если у больной имеются признаки пиелонефрита, то это исключает возможность аппендицита. Угрожающее или начавшееся прерывание беременности затрудняют диагностику острого аппендицита. При обследовании больной следует обращать внимание на вторичность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки матки. При отсутствии явных причин, способствующих инфицированию при родах или аборте, следует должным образом оценивать признаки воспалительного процесса, сопоставляя их с болями в правой половине живота. При сохраняющемся подозрении на острый аппендицит следует уделять повышенное внимание любому необычному или недостаточно объяснимому проявлению болезни.

Признаки генерализации процесса :
· Многократная рвота, не характерная на поздних сроках беременности.
· Лейкоцитоз выше 12´109/л со сдвигом формулы влево.
· Тахикардия.
· Повышение температуры тела, иногда озноб.
· Нетипичные зоны болей и болезненности.
· Появление болезненности и гипертонуса матки.
· Возникновение болей при смещении матки в любую сторону.
· Появление влагалищных сводов.
· Боль при движении правого бедра.

Выжидание классической картины ОА у беременных опасно. В поздние сроки беременности чрезвычайно быстро происходит развитие процесса с возникновением перфорации отростка. Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных представляет сложную задачу, решение которой требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования.

И все же, если при наличии симптомов инфекции, интоксикации аппендицит достоверно определить не удается, действует правило – все сомнения решаются в пользу аппендицита.