06.09.2018

На допомогу практикуючому лікарю. Труднощі клінічної діагностики гострого апендициту під час вагітності

О.Ф. Леляк, завідувач підрозділом жіночої консультації Клініка R +, medical network.

"Своєчасно діагностований і вчасно прооперований гострий апендицит підтверджує кваліфікацію лікаря і як правило не приводить до ускладнень".

Одним з найбільш частих хірургічних захворювань у вагітних, загрозливих для життя матері і плода є гострий апендицит. Частота його коливається від 0,7 до 5,2% випадків.

Найбільш часто ГА виникає в першому і другому триместрі вагітності (75%) рідше в третьому триместрі і післяпологовому періоді (25% спостережень).

Ускладнені деструктивні форми апендициту найчастіше виникають в третьому триместрі і післяпологовому періоді. Ці форми захворювання нерідко супроводжуються перфорацією червоподібного відростка з розвитком розлитого перитоніту. Розвиток деструктивного апендициту може привести до переривання вагітності і загибелі плоду 4-6% хворих.

Летальність при ГА у вагітних в 10 і більше разів вище, ніж в не вагітних і становить 2,5-3%, а при ускладненому апендициті доходить до 16,7%. Навіть своєчасно проведена апендектомія не завжди дозволяє уникнути акушерських і хірургічних ускладнень, які зустрічаються в 17% випадків. Частота діагностичних помилок при ГА у вагітних коливається в межах 11,9 - 44,0%, при чому в рівній мірі допускається гіпо- та гіпердіагностика, співвідношення частоти яких становить, 25 і 31%.

Від якості та своєчасної діагностики ГА у вагітних залежить подальший прогноз для матері і плоду. Важливо і те, що діти, народжені від жінок, які перенесли апендицит під час вагітності, затримуються в своєму розвитку, мають дефекти імунітету, схильні до гнійно-септичних захворювань.

Розрізняють просту (тобто катаральну) і деструктивні (флегмонозний, гангренозний і перфоративного) форми апендициту. Всі вони є стадіями розвитку єдиного процесу, і для їх виникнення при прогресуючому перебігу захворювання необхідний деякий час: для катарального апендициту (коли в процес запалення залучена лише слизова оболонка відростка) - 6-12 годин, для флегмонозного (зміни простежуються на слизовому, підслизовому і частково на м'язовому шарі) - 12-24 години, для гангренозного (коли відзначається відмирання всіх шарів стінки червоподібного відростка) - 24-48 годин: пізніше може наступити і перфорація відростка, при якій вміст кишечника потрапляє в черевну порожнину. Діагностика ГА під час вагітності так і поза вагітністю, грунтується на оцінці клінічних, параклінічних симптомів і лабораторних показників. Найбільш поширеними ознаками ГА є біль, болючість при пальпації в правій клубовій області, нудота, блювота, послаблення стула або наявність запорів, підвищення температури тіла і лейкоцитоз.

Клінічні симптоми гострого апендициту у вагітних в залежності від терміну вагітності:

Симптоми гострого апендициту Триместр
  I II  III
Біль в животі 100% 100% 100%
Локальна болючість при пальпації 100% 100% 100%
Нудота 83% 67% 71%
Блювота 25% 43% 53%
Рідкий стул 8% 21% 18%
Напруженість м'язів 75% 51% 28%
Симптоми:      
Щоткіна-Блюмберга 47% 30% 28%
Ровзінга 58% 87% 82%
Сітковського 50% 82% 76%
Температура > 37 ° С 67% 51% 41%
Лейкоцитоз > 12000 33% 41% 65%
Тахікардія > 80 92% 90% 100%
Піурия 0% 10% 6%

Проте слід враховувати, що такі симптоми як підвищення температури тіла, нудота, блювота на початку вагітності втрачають свою діагностичну цінність, так як можуть бути обумовлені раннім токсикозом, а біль в животі є типовими для таких ускладнень, як загроза викидня, позаматкова вагітність. Велика частина вагітних пов'язують наявність болю в животі з загрозою переривання вагітності і нерідко займаються безуспішним самолікуванням передбачуваного ними ускладнення. Це призводить до пізнього звернення до лікаря, запізнілої госпіталізації (часто з помилковим діагнозом загрози переривання вагітності).Правильний діагноз ставиться не більше ніж в 1/3 спостережень.

Клінічна картина ГА в перші три місяці не має будь-яких особливостей у порівнянні з такою у не вагітних жінок і труднощі діагностики зростають тільки в другій половині вагітності. Найбільш важка діагностика ГА в останні тижні вагітності, коли дно збільшеної матки досягає рівня підребер'я і закриває для обстеження та огляду більшу частину живота. Черевна стінка в цей період своєрідно ригідна через натяг її збільшеною вагітною маткою. Збільшена в розмірах матка робить червоподібний відросток недоступним для пальпації і зменшує інтенсивність болю, ускладнює виявлення симптомів болючості (апендикулярних симптомів), які основані на пальпації і зміщенні запаленого червоподібного відростка.

Зі збільшенням терміну вагітності спостерігається більш виражені зміни клінічних ознак апендициту, процес протікає більш стрімко і в третьому триместрі діагностика даного захворювання стає найбільш складною.

У вагітних жінок у другому, але особливо в третьому триместрі звертає увагу досить слабка вираженість больового синдрому, є невизначеність в його локалізації, причому чим більше термін вагітності, тим менш виражений больовий синдром. Чим більше термін вагітності, тим менш виражені місцеві симптоми перитоніту, зокрема захисне напруження м'язів. Уважно зібраний анамнез дозволяє встановити початок появи болю в епігастральній ділянці і поступове зміщення її до місця локалізації сліпої кишки і відростка (симптом Кохера-Волковича), які при вагітності (особливо в третьому триместрі) зміщені і перекриті збільшеною маткою. Може бути атипове переміщення болю при нетиповому розташуванні відростка. Переміщення болю при ГА - абсолютно достовірний симптом, який відрізняє характер болю, що виникає при акушерській та гінекологічної патології. При вагітності виправдано крилатий вислів: апендицит-це хамелеон черевної порожнини, його не знаходять там, де шукають, і знаходять там, де не чекають зустріти. Інформативність апендикулярних симптомів зі збільшенням терміну вагітності зменшується - вони згладжуються.

Нерідко болі ,які з'явилися внизу живота, помилково сприймаються за маткові перейми і навпаки. Останні можуть виникнути в результаті переходу запалення на маткову очеревину і викликати скорочення труб, маткової мускулатури, в результаті чого виникають переймоподібні білі в животі, кров'янисті виділення зі статевих шляхів, відкриття маткового зіва.

Звертає увагу поведінка вагітної в ліжку (при ГА вона малорухлива, при маткових болях неспокійна). При ГА в положенні на лівому боці біль зменшується (у зв'язку з відхиленням матки вліво), на правому боці -посилюється в результаті тиску матки на сліпу кишку і відросток.

Описаний симптом для диференціальної діагностики ГА в третьому триместрі. Хвору повертають на лівий бік, а потім швидко на правий. Матка як би вдаряє по сліпій кишці і відростку, що при наявності ГА викликає посилення болю. Відзначається як би зворотній симптом Сітковського. При пальпації на лівому боці, біль більш інтенсивна - в зв'язку з відхиленням матки вдається ближче «підійти» до відростка. Тому при підозрі на ГА обов'язково провести пальпацію правої клубової області і правого фланга в положенні хворої на лівому боці.

У вагітних жінок спостерігається фізіологічний лейкоцитоз, що так само ускладнює діагностику і призводить до гіпердіагностичних помилок. Надавати значення цим показникам слід, коли число лейкоцитів перевищує більше 12-14 * 10/9 / л. Має значення не стільки лейкоцитоз, скільки його зміна в динаміці. Лейкоцитоз, нейтрофільний здвиг вліво в лейкоцитарній формулі, лімфоцитопенія в поєднанні з частотою пульсу понад 100 уд / хв., при нормальній температурі тіла з великою часткою ймовірності можливо припустити наявність деструктивного процесу в червоподібному відростку.

Важливе значення в діагностиці має вагінальне дослідження. Болі при пальпації склепінь матки при відсутності перитонеальних симптомів, не значних змінах в крові більш характерні для гінекологічних захворювань. Якщо шийка матки не згладжена, зів закритий, матка в період болей разслаблена, в першу чергу, треба думати про апендицит.

Як правило, пальцеве ректальне дослідження супроводжується більш вираженими болями при апендициті, ніж при гострих захворюваннях геніталій. Болі, що з'явилися або посилюються при вагінальному дослідженні, навпаки, характерні для захворювання геніталій. Болючість при ректальному дослідженні хворих з тазовим ГА з'являється раніше, ніж напруженість м'язів живота і підвищення температури тіла.

Розвиток класичної картини ГА зазвичай є наслідком залучення в процес парієтальної очеревини, появою випоту. Тому чекати появи у хворих класичних симптомів ГА не можна, оскільки вони свідчать, скоріше, про настання ускладнень.

З інструментальних методів дослідження при підозрі на ГА найбільш простим і безпечним методом є УЗД. Кожній вагітній з підозрою на ГА необхідно проводити УЗД черевної порожнини і малого таза. При цьому оцінюється стан матки, її тонус, рухливість плода, передлежання плаценти, наявність вільної рідини в черевній порожнині і малому тазі, її кількість, стан петель кишечника, товщину стінки ,стан яєчників, маткових труб і інших ехоструктурних утворень.

Важливою перевагою ультразвукового обстеження вагітних з підозрою на ГА є можливість виключення іншої хірургічної та акушерсько-гінікологічної патології (холецистит, панкреатит, перекрут ніжки кісти яєчника, загроза викидня, відшарування плаценти та ін.)

Нормальний червоподібний відросток при УЗД ідентифікувати практично не вдається, морфологічні зміни не знаходять свого відображення в ультразвуковій картині, через малу товщину, наявності вузького просвіту, еластичності легкостискаючих стінок і вираженої рухливості органу. При деструктивних формах ГА за рахунок запальної інфільтрації і потовщення стінок червоподібного відростка, ретенції рідини в просвіті з'являється можливість його візуалізації на УЗД.

До достовірних УЗД ознак ГА відносяться товщина стінки червоподібного відростка більше 2 мм і діаметр червоподібного відростка більше 6 мм, але при цьому слід враховувати, що розміри червоподібного відростка мають індивідуальний характер. До непрямих УЗД ознак належать: потовщення стінок тонкого кишечника, атонію кишечника, наявність рівня рідини в просвіті кишки. Застосування УЗД при наявності патологічних змін в червоподібному відростку дозволяє візуалізувати і встановити правильний діагноз більше ніж в 80% випадків.

Труднощі в диференціальному діагнозі ГА можуть виникнути при медіальному забрюшинному розташуванні відростка. У запальний періпроцесс втягується сечовід. Це може викликати лейкурію, дизурію. У той же час цистити, пієлити, пієлонефрити вагітних так само супроводжуються лейкурією, може мати місце дизурія. Відсутність змін в сечі при болях, симптом Пастернацького, гіпертермія можливі при пієлиті, піонефрозі тоді, коли сечовід здавлений і пасаж сечі порушений. В силу зазначених причин наявність або відсутність змін в сечі не може бути безсумнівною ознакою урологічної патології. В цих випадках необхідно провести урологічне обстеження, в тому числі і УЗД, при якому можна виявити пієлоектазію, зміну ехогенності нирки, її розмірів, контурів. Про можливість поєднання апендициту з іншими захворюваннями завжди треба пам'ятати, щоб не помилитися, наприклад, що, якщо у хворої є ознаки пієлонефриту, то це виключає можливість апендициту. Загрозливе або переривання вагітності що розпочалося ускладнюють діагностику гострого апендициту. При обстеженні хворої слід звертати увагу на вторинність появи перейм, не відповідність больової реакції характеру скорочень матки, на тривалість болю, що трактували як родову, але яка не супроводжується відповідними змінами шийки матки. При відсутності явних причин, що сприяють інфікуванню при пологах або аборті, слід належним чином оцінювати ознаки запального процесу, зіставляючи їх з болями в правій половині живота. При подальшій підозрі на гострий апендицит слід приділяти підвищену увагу будь-якому незвичайному або недостатньо зрозумілому прояву хвороби.

Ознаки генералізації процесу:
· Багаторазова блювота, не характерна на пізніх термінах вагітності.
· Лейкоцитоз вище 12х109 / л зі зсувом формули вліво.
· Тахікардія. · Підвищення температури тіла, іноді озноб.
· Нетипові зони болю.
· Поява болючості і гіпертонусу матки.
· Виникнення болю при зміщенні матки в будь-яку сторону.
· Поява вагінальних склепінь.
· Біль при русі правого стегна.

Вичікування класичної картини ГА у вагітних небезпечно. В пізні терміни вагітності надзвичайно швидко відбувається розвиток процесу з виникненням перфорації відростка. Таким чином, своєчасна діагностика апендициту у вагітних представляє складну задачу, рішення якої вимагає знання патофізіологічних особливостей даного захворювання під час вагітності і вмілого використання можливостей додаткових методів дослідження.

І все ж, якщо при наявності симптомів інфекції, інтоксикації апендицит достовірно визначити не вдається, діє правило - всі сумніви вирішуються на користь апендициту.

Клініка R+ бажає Вам міцного здоров´я !

Укр Рус